AL SIG. SINDACO
DEL COMUNE DI PEIA BG

OGGETTO: RICHIESTA UTILIZZO ATTREZZATURE COMUNALI 

Il/La sottoscritto/a ___________________________________ 

nato/a a ________________________ provincia (___)

il __________________ , residente in Via/Loc _________________________ n°  

città _______________________Tel._____________________________

e-mail______________________________ 

CHIEDE

L’utilizzo delle seguenti attrezzature comunali:

a) _____________________________________________________________
b) _____________________________________________________________ 
c) _____________________________________________________________ 
d) _____________________________________________________________ 

per il/i giorno/i ________________________________________ dalle ore_____  alle ore ________ presso _________________________________ per il seguente motivo: _________________________________________________________________ _________________________________________________________________

Il/La Sottoscritto/a si impegna alla riconsegna dei beni utilizzati nel medesimo luogo del ritiro, (salvo diversi accordi preventivamente stabiliti) entro il ______________ 

Il/La Sottoscritto/a dichiara di assumere la qualità di referente responsabile dei beni presi in consegna, si impegna alla salvaguardia della loro integrità, alla conservazione ed al loro corretto utilizzo, e si impegna a rimborsarne l’eventuale perdita o deterioramento, imputabili a qualsiasi causa o da chiunque cagionati.

Il/La Sottoscritto/a è a conoscenza che l’autorizzazione all’utilizzo dei beni di proprietà comunale è concessa fatti salvi i diritti di terzi. 

Il/La Sottoscritto/a si assume ogni responsabilità civile e penale per danni causati a persone e/o cose a seguito dell’utilizzo dei beni comunali, dichiarando nel contempo sollevata l’Amministrazione Comunale da ogni responsabilità.

Il sottoscritto si impegna a versare un deposito cauzionale pari a €_____________
Tramite bonifico bancario sul seguente conto corrente:
IT 02 N 03069 53320 100000300002
presso la Tesoreria Comunale della Banca Intesa San Paolo SPA Filiale di Peia BG

Il sottoscritto comunica l’IBAN del conto corrente di riferimento sul quale verrà restituito il deposito cauzionale alla restituzione delle attrezzature e previa verifica dell’integrità delle stesse.

IBAN___________________________________________
Presso____________________________________________________________ 

Peia, lì ____________________ Firma del richiedente____________________ 

Si allega alla presente fotocopia documento di identità.
NOTE · Ai sensi dell’art. 38, D.P.R. 445/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto, ovvero sottoscritta e inviata insieme alla fotocopia, non autenticata, di un documento di identità del dichiarante.  

La mancata sottoscrizione dell’autorizzazione al trattamento dati costituisce esclusione dall’iniziativa. 

INFORMATIVA Il decreto Legislativo n. 196 del 30 giugno 2003 prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Pertanto la informiamo che: a) i dati da Lei forniti verranno trattati tramite supporti informatici o cartacei per le finalità del servizio in oggetto; b) il titolare del trattamento è: Comune di Peia (BG). 

AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO DATI. Acquisite le informative fornite dal titolare del trattamento dei dati, AUTORIZZO il Comune di Peia al trattamento dei miei dati personali ai sensi del D.L. 30 Giugno 2003 n. 196, per le finalità connesse alla presente iniziativa. 

Firma del richiedente ________________________